监管“笼子”越扎越紧：河南省省直二级以上医院已有89家医院这样做

为规范医疗行为，减轻患者负担，今年3月起，河南省医保服务中心正式启动省直定点医疗机构推行医保基金使用管理委员会制度工作。如今，省直二级以上医院已有89家建立医保基金使用管理委员会，医保基金监管的“笼子”越扎越紧。

新制度推广以来收到了良好效果。7月14日，河南省医保服务中心主任连书平说，几个月来，患者住院次均费用、自费占比、个人负担比、药占比等关键指标均有不同程度下降。

从一个部门管到整个医院管

医保基金是群众的“救命钱”，但监管不当也会成为“唐僧肉”。

医院都设有医保办，但长期以来规格低、话语权较小，监管力度有限，导致医院在基金监管方面有不少漏洞，存在过度医疗、违规开药等浪费医保基金的行为。

如何从一个部门管，到一个医院管?医保基金使用管理委员会应运而生。“由医院一把手直接领导，与医保基金相关的医保、医务、信息、采购等所有部门负责人全部拉进来，成为监管基金的责任人，明确责任、制度和考核标准等，实现全部门参与，全职能覆盖。”连书平介绍，医保基金监管从医保办单打独斗，变为全院联手出击，上下齐抓共管形成监管合力，让医保基金真正用对地方。

省医保服务中心在广泛调研的基础上，出台了《工作指导规范》，各医院根据自身情况量体裁衣，制定了各具特点的落地制度。

从外部监管到自我监管

医院成立医保基金使用管理委员会后，基金监管与每个部门、每个科室、每个医生都息息相关，人人都成了医保运行监督员、质控员。

医保基金是通过医生的一张张处方、检查单、手术等花出去的，那么管好这“最后一公里”至关重要，各个科室的基金监督联络员便是最前沿的“哨岗”。“关注科室合理用药情况、诊疗行为是否合理、进行费用审核等都是他们要做的，重点对分解住院、挂床住院、冒名顶替等违规行为监督，及时记录、反馈，把违规行为堵在源头，实现医保管理全流程跟踪管理。”郑大一附院医保办主任史芳说。

从靠人管到“靠数据”管

其实，在患者看不到的地方，每一次诊疗行为都逃不过智能监管系统的“法眼”。“智能监管系统可以分析科室，甚至每个医生开出的处方、检查情况，包括药占比、耗占比、检查费用等核心数据，通过大数据分析研判是否存在不合理行为，并对科室、医生进行排名。”在郑大一附院医保办，史芳指着屏幕上各类柱状图、饼状图说。

除了通过医保数据分析进行“事后处置”，在医生开具处方、检查前还有“事前提醒”。“叮咚!”如今，在全省各公立医院，医生开药时已习惯会有弹窗跳出来进行提醒。“主要提示药物适应症、医保规则、是否有低价集采药物替代等，有助于我们用药更加合理。”河南省肿瘤医院一位医生说。

“信息化建设和智能监控系统应用让医院医保管理更加精细化，通过定期情况通报、医保基金运行分析等，及时纠正出现的问题，让医院真正对医保基金监管做到‘心中有数’。”连书平说。

医保基金使用管理委员会制度推广以来，各家医院综合数据显示患者住院次均费用、自费占比、个人负担比、药占比等关键指标均有不同程度降低。河南省人民医院异地医保二季度次均费用比一季度降低1.21%，平均住院日缩短0.3天;郑大一附院6月初对止血防粘连医用耗材进行专项治理工作，使用总量相比5月份下降19.6%，患者自费率明显降低。

连书平说：“今年8月将在全省医疗机构推广医保基金使用管理委员会制度，让其成为基金监管条例落到实处的助推器，切实管好、用好百姓的‘救命钱’。”（记者 曹萍）

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(责任编辑：抚州市)